背景

• 血小板和FFP常用于重症患者，但缺乏可靠证据，导致输注指征和阈值存在差异
• 血小板减少症和凝血病与出血风险和死亡率增加有关
• 血小板和FFP输注有严重不良反应，且资源稀缺，应谨慎使用
• 专家组制定基于证据的建议，以优化患者护理和资源利用

方法

• 专家小组组成：由多学科专家组成，包括重症医学、心脏病学、血液学和胃肠病学/肝病学专家
• 利益冲突：无小组成员有利益冲突披露
• 问题开发：使用PICO格式制定7个临床问题
• 文献检索：2021年5月对MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中心注册库进行全面检索，2024年1月更新检索
• 研究选择和数据提取：通过两轮筛选，提取和分析数据
• 证据确定性评估：使用GRADE方法评估证据的确定性
• 建议制定：使用GRADE方法起草建议，通过SurveyMonkey投票达成共识

建议

血小板减少症患者的血小板输注

• 无出血高风险的稳定非出血重症患者：血小板计数低于$10\times 10^{9}/L$时建议输注血小板
• 有出血高风险的稳定非出血重症患者：血小板计数低于$30 - 50\times 10^{9}/L$时建议输注血小板
• 有严重活动性出血的重症患者：血小板计数低于$50\times 10^{9}/L$时建议输注血小板

侵入性操作的血小板和FFP输注

• 血管操作
  • 血小板减少症患者行中心静脉导管或动脉置管：不建议常规预防性血小板输注
  • 凝血病患者行中心静脉导管或动脉置管：不建议常规预防性FFP输注
• 床边胸腹部操作
  • 血小板减少症患者行床边胸腔穿刺或腹腔穿刺：不建议常规预防性血小板输注
  • 凝血病患者行床边胸腔穿刺或腹腔穿刺：不建议常规预防性FFP输注
• 腰椎穿刺
  • 血小板减少症患者行床边腰椎穿刺：血小板计数$40 - 50\times 10^{9}/L$或更低时建议血小板输注
  • 凝血病患者行床边腰椎穿刺：建议FFP输注使国际标准化比值（INR）达到1.5 - 2
• 床边内镜检查
  • 血小板减少症患者行常规柔性支气管镜检查（无活检）：不建议常规预防性血小板输注
  • 凝血病患者行常规床边柔性支气管镜检查（无活检）：不建议常规预防性FFP输注
  • 疑似门静脉高压相关胃肠道出血的血小板减少症患者行胃肠内镜检查：不建议常规血小板输注
  • 疑似门静脉高压相关出血的凝血病患者行胃肠内镜检查：不建议常规FFP输注

问题5：血小板减少或凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者，床边胸腔穿刺或腹腔穿刺时是否应输血？

建议5A

• 血小板减少致出血风险增加的重症患者床边胸腔穿刺或腹腔穿刺时，不建议常规预防性血小板输注（有条件建议，极低确定性证据）

建议5B

• 凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者床边胸腔穿刺或腹腔穿刺时，不建议常规预防性新鲜冰冻血浆（FFP）输注（有条件建议，极低确定性证据）

理由

• 纳入分析的三项研究存在偏倚、未纳入重症患者、未报告输血指征等问题
• 未输血组大出血罕见，输血对出血的影响不明确
• 输血有风险，证据支持避免输血
• 输血临床决策应综合考虑多种因素

其他观点

• 多个专业协会将胸腔穿刺和腹腔穿刺列为低风险操作，不建议常规术前输血

问题6：血小板减少或凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者，床边腰椎穿刺（LP）时是否应输血？

建议6A

• 血小板减少致出血风险增加的重症患者床边LP，血小板计数≤40 - 50×10⁹/L时建议输注血小板（有条件建议，极低确定性证据）

建议6B

• 凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者床边LP，建议术前输注FFP使INR达到1.5 - 2（有条件建议，极低确定性证据）

理由

• 两项研究评估了不同INR和血小板计数水平下LP的安全性
• 升高的INR和低血小板计数增加LP创伤风险
• 降低血小板输注阈值可减少输注量且不增加并发症风险
• 血小板计数<40 - 50×10⁹/L时，血小板输注是标准治疗
• 虽LP相关脊髓血肿风险极低，但后果严重

其他观点

• 介入放射学会（SIR）将LP列为低出血风险操作，建议血小板计数<20×10⁹/L时输注血小板，纠正INR至≤2 - 3
• 其他指南建议择期LP时血小板>40 - 50×10⁹/L，神经科患者和介入放射操作患者INR<1.5

问题7：血小板减少或凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者，床边内镜操作时是否应输血？

建议7A

• 血小板减少致出血风险增加的重症患者，行常规无活检柔性支气管镜检查时，不建议常规预防性血小板输注（有条件建议，极低确定性证据）

建议7B

• 凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者，行常规床边无活检柔性支气管镜检查时，不建议常规预防性FFP输注（有条件建议，极低确定性证据）

建议7C

• 疑似门静脉高压相关胃肠道出血且血小板减少致出血风险增加的重症患者，行胃肠内镜检查时，不建议常规血小板输注（有条件建议，极低确定性证据）

建议7D

• 疑似门静脉高压相关出血且凝血功能障碍致出血风险增加的重症患者，行胃肠内镜检查时，不建议常规FFP输注（有条件建议，极低确定性证据）

理由

• 无随机对照试验（RCT）数据支持内镜操作前预防性输血
• 回顾性研究显示输血患者死亡率、再出血率更高
• 常规支气管镜和支气管肺泡灌洗、胃肠内镜检查低风险，预防性输血数据质量低
• 输血对手术死亡率和输血相关不良事件的影响不明确

其他观点

• 其他协会建议门静脉高压出血患者胃肠内镜检查时不纠正INR，不预防性输注血小板

证据和理由

血小板减少症患者的血小板输注

• 无出血高风险患者：血液学数据表明，血小板计数低于$10\times 10^{9}/L$时预防性输注可降低总体出血风险
• 有出血高风险患者：缺乏前瞻性研究，且重症患者异质性大，难以确定通用的输血阈值。专家和指南建议某些情况下维持较高的血小板计数
• 有严重活动性出血患者：WHO 3级和4级出血被视为严重活动性出血。目前证据不足以改变血小板输注的标准治疗，但临床判断应指导输血决策

侵入性操作的血小板和FFP输注

• 血管操作：血小板输注实践存在差异，低严重出血发生率、血小板成分可用性差异和高成本支持治疗性策略而非常规预防性输注。FFP输注对临床显著出血无影响
• 床边胸腹部操作：缺乏血小板和FFP输注的充分数据，建议避免常规预防性输注
• 腰椎穿刺：血小板减少症患者血小板计数$40 - 50\times 10^{9}/L$或更低时建议输注血小板，凝血病患者建议FFP输注使INR达到1.5 - 2
• 床边内镜检查：血小板和FFP输注的必要性缺乏充分证据，建议避免常规预防性输注

研究优先级

• 确定增加出血风险的因素
• 明确出血高风险的定义
• 确定重症血小板减少症患者的最佳血小板输注阈值
• 确定与出血风险相关的可测量因素
• 评估功能性血小板评估对指导输血实践的实用性

研究重点

• 评估 INR>3、混合性凝血障碍和不同程度及病因的血小板减少症患者的出血风险
• 研究评估出血风险和凝血异常的替代方法，如粘弹性监测
• 大规模高质量数据采集
• 利用注册数据评估输血有效性
• 探索粘弹性测试指导输血
• 评估影像引导减少并发症的效果
• 探索高风险腰椎穿刺的替代诊断方式
• 开展评估粘弹性血液检测指导产品给药的研究

其他考虑因素

成本

• 血液制品稀缺且成本高，应优先考虑成本最小化和资源有效利用

公平性

• 结构性不平等影响血液制品获取，统一输血政策可缓解

可接受性和可行性

• 输血的可接受性和可行性因临床场景、医生习惯、患者合并症等而异

实施

• 输血决策应考虑患者因素，统一机构实践可减少不必要输血

总结

• 本指南建议主要基于专家意见
• 非活检操作优先不输血，LP输血限制较宽松
• 共同决策和实施机构指南可优化患者护理、提高公平性、降低成本